發(fā)生日期:1989年2月17日
發(fā)生單位:江西省鷹潭市某橡膠廠
原因類別:誤操作
傷亡人數(shù):死亡3人,傷8人
損失:直接經(jīng)濟損失6.51萬元,間接經(jīng)濟損失3.13萬元
事故經(jīng)過:
1989年2月17日下午2時38分,江西省鷹潭市某橡膠廠膠鞋二車間一臺規(guī)格XLG 1.7米×4米的硫化缸缸蓋突然沖出,重量為560公斤的缸蓋脫離缸體,與該車間水泥地面成約30°斜角直線飛出,沖破該車間東端南向木結(jié)構(gòu)房頂,屋面倒塌80平方米,砸破膠鞋一車間,兩處木結(jié)構(gòu)房頂5平方米,撞在車間中端南向墻上(沖撞點離車間地面距離3.5米處)落下,直線測距69米,受缸蓋沖擊造成直接死亡三人,間接受傷八人;直接經(jīng)濟損失6.51萬元,間接經(jīng)濟損失3.13萬元。
發(fā)生事故的這天是星期五為該廠廠休,因生產(chǎn)任務(wù)重,全廠職工加班。這天下午膠二車間硫化班當(dāng)班。這個班共有職工十八名,其中二名正式工,十六名臨時工,工種和人員分別為上光4人、看缸2人、進出缸2人、脫楦4人和修口4人,硫化工作是流水作業(yè),要求上光工種的職工下午1點鐘上班,看缸和進出缸工種的職工二點上班,脫楦和修口工種的職工下午三點鐘上班。這一天該上班的只有十七人,其中1名看缸工請婚假。
當(dāng)天下午1時50分左右,班長孔某,進出缸工朱某、桂某.脫楦工吳某先后來到車間工作崗位,班長叫他們把上好光油的膠鞋推進缸內(nèi),脫楦工吳某也在幫助他們推車,推到第三車時,脫楦工陶某來了,班長便叫陶幫助他們進出缸工作,陶聽從了班長吩咐,便和朱某、吳某一起將第三車上光了的膠鞋推入缸內(nèi),然后陶便蓋上缸蓋,并用手推拉了幾次,問的聲班長,'可以吧'!班長用鐵棍敲了幾下,檢查后說:'可以,'陶隨后了關(guān)了排氣閥,約1小時55分鐘左右,即進行了硫化。
大約在下午2時20分,膠二車間(生產(chǎn)分為兩條作業(yè)線)帶線負責(zé)人湯某來到硫化班,問班長孔某'有沒有出缸,'孔說:'還不到時間,'當(dāng)時,湯看了硫化缸的溫度是138℃,蒸氣壓力0.4MPa,缸內(nèi)工作壓力0.2MPa。
膠二車間硫化班脫楦工丁某聽其母(橡膠廠包裝車間工人)說,班長委托她找一個臨時工來上班,丁便介紹了同學(xué)李某晚上六點鐘到包裝車間上班。這天下午,丁約李來熟悉崗位,當(dāng)他們看了崗位后,從包裝車間側(cè)門出來,剛走進膠二車間硫化缸處(側(cè)門距硫化缸處僅二米),硫化缸蓋突然沖出,丁某、李某和在缸前的臨時工吳某3人,被缸蓋直接沖出,當(dāng)場死亡。
事故發(fā)生原因:
1.硫化缸在關(guān)蓋時未使用安全扦銷,是造成缸蓋轉(zhuǎn)動脫位沖擊的直接原因。經(jīng)查閱該設(shè)備使用說明書,在關(guān)閉缸蓋和缸環(huán)時,安全扦銷扦入缸頭與缸蓋孔內(nèi),使缸蓋不能自由轉(zhuǎn)動,起到安全保險的作用。通過調(diào)查和操作者本人口述,關(guān)閉缸蓋后,沒有使用安全扦銷。致使缸蓋可以自由轉(zhuǎn)動,這就存在缸蓋自由轉(zhuǎn)動滑脫的可能性。經(jīng)對現(xiàn)場設(shè)備檢測,缸蓋與缸口徑向間隙為10~15毫米;缸體母齒磨損成斜面,錯齒兩頭相差厚度為2~3毫米,斜面與缸蓋脫離轉(zhuǎn)動方向是一致的。同時缸蓋公齒與缸體母齒有轉(zhuǎn)動切向痕跡,公齒較為明顯。從全周14個錯齒測量八個齒看,嚙合轉(zhuǎn)動痕跡最長的為90毫米,最短的為45毫米,而全部嚙合齒長190毫米。
經(jīng)現(xiàn)場對該硫化缸進行觀察,缸蓋的轉(zhuǎn)動滑脫方向,正與缸體尾部的熱風(fēng)循環(huán)裝置離心通風(fēng)機是同一運轉(zhuǎn)方向。這樣就存在著在離心通風(fēng)機運轉(zhuǎn)的作用下,致使缸蓋逐步轉(zhuǎn)動脫位沖出造成了這起惡性爆炸事故的發(fā)生。
2.根據(jù)該廠硫化工段安全技術(shù)操作規(guī)程的規(guī)定,不能讓不熟悉的工人操作,而當(dāng)班負責(zé)人卻違章指揮,擅自指揮不是本崗,又不熟悉本工作的人員上機操作,造成這起誤操作事故。
3.職工安全意識淡薄,安全管理制度不全,沒有認真執(zhí)行安全技術(shù)操作規(guī)程。該設(shè)備安全扦銷從1988年10月至發(fā)生事故前,近4個月時間來使用安全扦銷。
4.職工安全教育培訓(xùn)不夠,三級安全教育不落實,沒有加強對設(shè)備操作者崗前安全技術(shù)培訓(xùn)。外聘臨時工過多,造成操作人員素質(zhì)差,同時,職工工種調(diào)動頻繁,職工之間存在代崗竄崗的現(xiàn)象,沒有嚴格的執(zhí)行定人、定崗、定機的安全管理要求。