浙江善高化學(xué)有限公司雙氧水車間爆炸火災(zāi)事故 |
2004年4月22日8時許,位于浙江寧波北侖石橋的浙江善高化學(xué)有限公司雙氧水車間發(fā)生爆炸火災(zāi)事故,造成1人死亡(死者,潘光明,男,49歲)、1人受傷(傷者,紀成儉,男,33歲),直接經(jīng)濟損失302.63萬元(浙江中洲資產(chǎn)評估有限公司出具的《浙江善高化學(xué)有限公司雙氧水車間4,22事故直接受損財產(chǎn)定損(資產(chǎn)評估報告書>》為依據(jù),并由該公司承擔(dān)解釋權(quán))。死、傷者均系浙江二建工藝設(shè)備安裝公司正在雙氧水車間拆除保溫腳手架的職工。 事故發(fā)生后,寧波市政府立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案,市公安消防部門緊急調(diào)動北侖、市區(qū)、鎮(zhèn)海煉化、港務(wù)集團等22輛消防車及消防艇等消防救援力量投入撲救;市環(huán)保部門對事故現(xiàn)場及周邊地區(qū)大氣環(huán)境進行全面檢測,從檢測結(jié)果看,未檢測到有毒有害氣體。中午11時左右,雙氧水裝置大火基本被撲滅,現(xiàn)場得到控制,中午12時左右,大火全部撲滅。4月22日,該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。 為調(diào)查和處理這次爆炸火災(zāi)事故,由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會和寧波市、北侖區(qū)相關(guān)部門及有關(guān)技術(shù)專家組成“浙江善高化學(xué)有限公司‘4?22’爆炸事故省、市聯(lián)合調(diào)查組”。 1.企業(yè)概況 浙江善高化學(xué)有限公司系浙江省經(jīng)濟建設(shè)投資公司和香港浙經(jīng)有限公司合資興建的企業(yè),成立于1989年9月,注冊資金1420萬美元[/wiki],總投資逾2億元人民幣,占地11公頃,共有員工430余人,工作時間實行甲、乙、丙、丁四班制,年生產(chǎn)能力離子膜燒堿10萬噸、液氯6.5萬噸、合成鹽酸6萬噸、雙氧水4萬噸。2003年公司實現(xiàn)銷售額逾3億元,上交稅收1780萬元。發(fā)生爆炸火災(zāi)事故的車間是2000年10月投產(chǎn)的雙氧水裝置,該項目投資決算近6500萬元,裝置采用的是葸醌法鈀催化劑氫化技術(shù),技術(shù)來源于黎明化工研究院專利,由黎明化工研究院設(shè)計所設(shè)計,項目于2003年8月通過竣工驗收。2003年10月,浙江善高化學(xué)有限公司委托寧波市寰球安全評價中心對l0萬噸/年離子膜燒堿和4萬噸/年雙氧水裝置進行安全現(xiàn)狀綜合評價,并通過專家評審。 2.事故經(jīng)過 2004年4月6日至16日,該公司根據(jù)計劃安排,對所有生產(chǎn)裝置實施年度停產(chǎn)大檢修。4月13日氯堿系統(tǒng)大修結(jié)束,恢復(fù)生產(chǎn);4月16日雙氧水車間大修結(jié)束,并于當(dāng)日23時50分開始開車。2004年4月21日10時56分,因外電網(wǎng)波動,引起全廠連鎖停車,同日13時25分氯堿系統(tǒng)恢復(fù)開車,16時雙氧水車間恢復(fù)開車。根據(jù)分析和DCS記錄的曲線,雙氧水裝置運行狀況正常。2004年4月22日8時左右,該廠雙氧水崗位的操作員張車祥和許義一起到雙氧水崗位的操作室,與21日20時到22日8時上班的操作員朱清善交接班后,換上工作服,準備去巡檢,走到門邊,正伸手去推門時,就聽到“嘶嘶”的聲音,接著聽到一聲巨大的爆炸聲,這時車間內(nèi)馬上濃煙滾滾,張車祥怕第二次爆炸,趕緊到操作室放工具箱的墻角里躲起來,與此同時,張車祥看到許義打開了窗門,就與許義從窗口跳下去,經(jīng)過雨棚落到地上,然后迅速逃離現(xiàn)場。當(dāng)時正在雙氧水車間4樓拆除管道保溫腳手架的潘光明、紀成儉(浙江二建工藝設(shè)備安裝公司職工),聽到爆炸聲后,在迅速逃離現(xiàn)場過程中,潘光明從二樓樓梯拐角處逃生不及被大火燒死,紀成儉從二樓樓梯平臺跳到地面,臉部輕度燒傷,被送往寧波市第二醫(yī)院治療。 3.事故原因 發(fā)生爆炸火災(zāi)事故車間是2002年12月投產(chǎn)的雙氧水裝置,年產(chǎn)雙氧水4萬噸。通過對事故現(xiàn)場的勘查和對相關(guān)人員進行調(diào)查取證、筆錄,并進行了詳細的綜合分析,調(diào)查組認定這是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”。 (1)直接原因 雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器排液后,操作工未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y(事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的放空閥是關(guān)閉的),造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力得不到及時有效的泄壓,使之極度超壓,導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸;爆炸碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環(huán)工作儲槽的管線,致使氧化氣液分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出,發(fā)生爆炸和燃燒,氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼,白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒,繼而形成了雙氧水車間的大面積火災(zāi),造成了1人燒死,1人燒傷。 (2)間接原因 這起事故的發(fā)生,暴露出浙江善高化學(xué)有限公司領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)重視不夠,管理不力,安全生產(chǎn)管理機構(gòu)不健全,配備的專職安全干部沒有經(jīng)過專門培訓(xùn),未做到持證上崗等問題。公司建立10年來,設(shè)備、技術(shù)較先進,管理有一定基礎(chǔ),也沒有發(fā)生過重大事故,因此,在安全生產(chǎn)上產(chǎn)生了麻痹思想,安全生產(chǎn)意識淡化。 ①公司安全生產(chǎn)目標(biāo)管理不夠明確,安全責(zé)任制沒有層層分解,安全責(zé)任月沒有簽訂落實到班組和職工;部門之間配合不協(xié)調(diào),工作出現(xiàn)推諉現(xiàn)象;對員工的安全教育和培訓(xùn)不到位,對員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力,處理不嚴,導(dǎo)致職工違規(guī)操作,釀成事故。 ②公司為提高雙氧水質(zhì)量和生產(chǎn)能力的技措改造,未按《危險化學(xué)品安全管理條例》的要求,報有關(guān)部門審批,也沒有經(jīng)原設(shè)計單位確認。 ③雙氧水生產(chǎn)線改造后,未對設(shè)備設(shè)施運行情況及時進行有效監(jiān)控。在生產(chǎn)報表中反映的整個雙氧水工藝控制指標(biāo)中,事故發(fā)生前連續(xù)三個分析數(shù)據(jù)氧化液酸度為1毫克/升,沒能對酸度低、氧化殘液的穩(wěn)定性變差,會加速殘液中雙氧水的分解,導(dǎo)致氧化殘液分離器壓力升高等異常狀況采取有效的安全措施。 ④公司消防設(shè)備不完善,消防水源不足,自防自救能力差。盡管制定了危險的化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案,但預(yù)案不全面、不系統(tǒng),平時演練不夠,對突發(fā)事故未能采取有效措施予以消除。 ⑤黎明化工研究院設(shè)計所工藝設(shè)計不盡合理,對氧化殘液分離器的危險性認識不足,工藝設(shè)計中對該設(shè)備位置設(shè)計不當(dāng),未在氧化殘液分離器的工藝流程圖上設(shè)計壓力表和泄壓裝置。 4.事故性質(zhì) 這是一起違規(guī)操作所引起的責(zé)任事故。 5.事故責(zé)任認定以及事故責(zé)任者的處理建議 ①浙江善高化學(xué)有限公司領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)重視不夠,安全生產(chǎn)管理機構(gòu)不健全,安全監(jiān)督管理不到位,應(yīng)急救援預(yù)案制定不完善,公司對擴大雙氧水生產(chǎn)能力的技措改造未按國家有關(guān)規(guī)定進行報批,對這起事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任。建議由寧波市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《危險化學(xué)晶安全管理條例》的有關(guān)規(guī)定,對善高化學(xué)有限公司處以50萬元的經(jīng)濟處罰。 ②公司的法人代表董事長張植云,作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,對安全生產(chǎn)重視不夠,監(jiān)管不力,對這次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議行政記大過處分,并處以5萬元的經(jīng)濟處罰。 ③公司總經(jīng)理壽鋒,作為安全生產(chǎn)主要責(zé)任人,盡管上任才4個月,但對安全生產(chǎn)工作抓得不力,責(zé)任心不強,對這次事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議行政記過處分,并處以2萬元的經(jīng)濟處罰。 ④公司總工程師付建永,是企業(yè)安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)以及安全生產(chǎn)直接責(zé)任人,在雙氧水車間擴產(chǎn)技措改造中,作為項目總負責(zé)人,采取的工作措施不力,無正規(guī)設(shè)計和履行項目審批程序,指揮不當(dāng),安全管理失職,對這起事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議浙江善高化學(xué)有限公司董事會撤銷其總工程師職務(wù)。 ⑤公司雙氧水車間支持工程師周文斌,具體負責(zé)雙氧水裝置技措改造中工藝、技術(shù)等具體工作,未能按國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)要求履行職責(zé),對雙氧水氧化殘液分離器存在設(shè)備上的安全隱患以及安全操作規(guī)程不完善,未能提出有效整改措施,嚴重失職,對這起事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任,建議司法機關(guān)立案查處。 ⑥公司雙氧水車間大班長沈國華,平時對操作人員管理不嚴,教育不力,對職工違規(guī)操作以及隨意操作現(xiàn)象制止不力,安全生產(chǎn)意識差,工作嚴重失職,對這起事故的發(fā)生負有主要責(zé)任,建議給予開除公職處分。 ⑦公司雙氧水車間操作工余海良,負責(zé)該車間一樓(事故發(fā)生工段)各崗位的安全操作與檢查。在當(dāng)班巡回檢查中,曾檢查過雙氧水氧化殘液分離器放空閥,但未將放空閥開啟到正常狀態(tài),導(dǎo)致氧化殘液分離器超壓爆炸,釀成事故的發(fā)生,對這起事故負有直接責(zé)任,建議司法機關(guān)立案查處。 ⑧公司其他相關(guān)責(zé)任人由善高化學(xué)有限公司按公司的有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理,并將處理意見報省、市安全生產(chǎn)監(jiān)管局備案。 ⑨黎明化工研究院設(shè)計所對雙氧水生產(chǎn)工藝部分設(shè)備設(shè)計上的不足,應(yīng)盡快查明責(zé)任,并對相關(guān)責(zé)任人進行嚴肅處理。 6.防范整改措施 ①浙江善高化學(xué)有限公司要深刻吸取“4?22”事故的沉痛教訓(xùn),舉一反三,真正從思想上高度重視安全生產(chǎn),把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位,抓緊抓好,杜絕各類事故的發(fā)生。 ②全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,層層分解落實到每個員工,并建立起嚴格的獎懲考核制度,要進一步完善安全組織機構(gòu),強化安全管理人員、危險化學(xué)品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護意識,認真開展反“三違”活動,堅決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。 ③進一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,全面檢查安全、工藝、設(shè)備等管理制度的適用性和可操作性,修訂完善各類安全操作規(guī)程,加強設(shè)備監(jiān)控管理,嚴格化工現(xiàn)場巡檢制度,并嚴格執(zhí)行。 ④加強公司義務(wù)消防隊建設(shè)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練,保證安全生產(chǎn)投入,完善消防設(shè)施的建設(shè),提高自防自救能力。修訂完善危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案,并做到經(jīng)常演練。 ⑤寧波經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)發(fā)局應(yīng)加強對管轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)晶生產(chǎn)企業(yè)的管理,加強日常監(jiān)督檢查,防止類似事故的再次發(fā)生。 ⑥浙江省經(jīng)濟建設(shè)投資公司作為善高化學(xué)有限公司的經(jīng)濟投資方,要認真吸取這次爆炸火災(zāi)事故的教訓(xùn),加強下屬單位安全生產(chǎn)教育和管理,防止此類事故的再次發(fā)生。 |
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