1991年2月9日19時(shí)30分，遼寧省遼陽(yáng)市國(guó)營(yíng)慶陽(yáng)化工廠二分廠一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故，死亡17人，重傷13人，輕傷98人；直接經(jīng)濟(jì)損失約2266.6萬(wàn)元。
一、事故概況
1．事故經(jīng)過(guò)
國(guó)營(yíng)慶陽(yáng)化工廠二分廠是生產(chǎn)TNT炸藥的生產(chǎn)線。1991年2月9日，硝化工組當(dāng)日一班(白班)的生產(chǎn)不正常，曾在上午8時(shí)10分停機(jī)修理，15時(shí)開機(jī)生產(chǎn)。開機(jī)后，硝化三段十一號(hào)機(jī)產(chǎn)品凝固點(diǎn)溫度(74.60℃)低于工藝規(guī)定的溫度(74.65℃)，遂于16時(shí)10分停止投料，在本機(jī)內(nèi)循環(huán)。16時(shí)30分，二班接班。分廠生產(chǎn)調(diào)度就上述情況請(qǐng)示分廠領(lǐng)導(dǎo)同意后，轉(zhuǎn)下道工序，并恢復(fù)投料。此間，硝化三段六號(hào)和七號(hào)機(jī)硝酸閥出現(xiàn)泄漏情況，致使二號(hào)至七號(hào)機(jī)硝酸含量高于工藝規(guī)定指標(biāo)。儀表維修工姜某(已死亡)對(duì)泄漏的硝酸閥進(jìn)行修理，并于17時(shí)修好。19時(shí)剛過(guò)，負(fù)責(zé)看管三段二號(hào)至五號(hào)機(jī)的機(jī)工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗(yàn)。這時(shí)，各硝化機(jī)溫度均在規(guī)定范圍內(nèi)。19時(shí)15分左右，該名機(jī)工從分析室送樣返回機(jī)臺(tái)，發(fā)現(xiàn)硝化三段二號(hào)機(jī)分離器壓蓋冒煙，隨即打開了分離器雨淋和硝化機(jī)冷卻水旁路水閥進(jìn)行降溫，然后即去距工房30米遠(yuǎn)的儀表室找班長(zhǎng)。班長(zhǎng)張某告訴機(jī)工回去打開機(jī)前循環(huán)閥，并隨即帶領(lǐng)儀表工張某、焦某(二人均己死亡)來(lái)到工房南大門打開了備用水閥，同時(shí)告訴看管稀機(jī)的李某停止加料(指TNT)。此時(shí)，牛某返回機(jī)臺(tái)打開了機(jī)前循環(huán)閥。在下機(jī)臺(tái)時(shí)，班長(zhǎng)張某又讓牛某打開安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開一周，再下機(jī)臺(tái)時(shí)，發(fā)現(xiàn)分離器壓蓋由冒煙變?yōu)閲娀?。這時(shí)張也看到了火焰?；饎?shì)迅速蔓延，越來(lái)越大，最終導(dǎo)致硝化機(jī)全部發(fā)生劇烈爆炸。
2．人員死亡及損失情況
這次特大爆炸事故爆炸藥量(TNT)約為40噸左右。爆炸瞬時(shí)將整個(gè)硝化工房(車間)及近處其它建筑物摧毀，正在廠區(qū)內(nèi)的人員因爆炸沖擊波或爆炸夾帶物打擊大部分當(dāng)場(chǎng)死亡或受重傷。事故中死亡17人，重傷13人，輕傷98人。直接經(jīng)濟(jì)損失2266.6萬(wàn)元。發(fā)生事故的硝化工房被炸飛，留下一個(gè)長(zhǎng)47.5米、寬36米、深10.87米(若從地平計(jì)算為4.88米)的橢圓形大坑。事故中心半徑500米之內(nèi)的建筑物多數(shù)被摧毀或遭到嚴(yán)重破壞，外圍建筑物和設(shè)施也遭到不同程度的損壞，事故所在地區(qū)的生產(chǎn)陷于癱瘓。據(jù)工廠統(tǒng)計(jì)，這次事故損壞各種建筑物28.42萬(wàn)平方米，其中，報(bào)廢5萬(wàn)平方米，嚴(yán)重破壞5.8萬(wàn)平方米，一般損壞17.62萬(wàn)平方米。設(shè)備損壞951臺(tái)(套)。
二、事故原因
1．事故的直接原因
(1)設(shè)備和生產(chǎn)上的原因。2月9日，二班硝化組在生產(chǎn)過(guò)程中，由于硝化三段六號(hào)機(jī)、七號(hào)機(jī)硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統(tǒng)硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點(diǎn)前移(由四號(hào)機(jī)前移至一號(hào)機(jī))，致使發(fā)生事故的二號(hào)機(jī)反應(yīng)劇烈。從硝化機(jī)溫度略高表明，機(jī)內(nèi)的硝化反應(yīng)并不充分。硝化物被提升到分離器之后，繼續(xù)進(jìn)行反應(yīng)，而分離器內(nèi)又沒(méi)有攪拌和冷卻裝置，反應(yīng)不均勻，局部過(guò)熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。分離器壓蓋冒煙后，一種可能是，由于繼續(xù)進(jìn)行劇烈的硝化反應(yīng)，局部過(guò)熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝琉混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩(也可能是油或其他可燃物)接觸成為火種，使分離器由冒煙變?yōu)閲娀稹?/span>
(2)人為因素。這起爆炸事故是在生產(chǎn)出現(xiàn)異常情況，即硝化三段二號(hào)機(jī)分離器冒煙，而后變?yōu)閲娀?，火?shì)擴(kuò)大而引起的。二號(hào)機(jī)操作工牛某和當(dāng)班班長(zhǎng)張菜，在處理上述情況過(guò)程中，沒(méi)有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求做。雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開分離器雨淋、硝化機(jī)冷卻水旁路水閥、機(jī)前循環(huán)閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫．但沒(méi)有與儀表工共同檢查進(jìn)泄水閥是否好使。尤其是在分離器起火之后，沒(méi)有采取切斷該設(shè)備與其他設(shè)備的聯(lián)系，打開分離器廢酸循環(huán)閥及硝化機(jī)安全開關(guān)往安全池放料的關(guān)鍵性措施，卻撤離了現(xiàn)場(chǎng)，致使火勢(shì)蔓延，導(dǎo)致爆炸。
2．事故的間接原因
(1)設(shè)備老化、工藝落后。慶陽(yáng)化工廠在1974年至1988年間，曾先后八次向上級(jí)有關(guān)部門打報(bào)告，要求對(duì)這條生產(chǎn)線進(jìn)行更新改造，但該問(wèn)題一直沒(méi)有得到解決。
(2)生產(chǎn)秩序不正常，勞動(dòng)紀(jì)律渙散。二分廠于1990年年底停產(chǎn)，1991年2月1日恢復(fù)生產(chǎn)，一直處于不正常狀態(tài)，停車和單機(jī)停料頻繁，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有認(rèn)真研究并采取措施解決。同時(shí)，二分廠中斷夜間干部值班制度。夜班生產(chǎn)的勞動(dòng)紀(jì)律松弛，工人脫崗問(wèn)題嚴(yán)重。事故發(fā)生當(dāng)晚，一工段工人7人脫崗(其中1人因病)。
(3)企業(yè)對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)、操作技能培訓(xùn)教育不夠。工人技術(shù)素質(zhì)低，遇到異常情況時(shí)，不能熟練有效地采取措施進(jìn)行處理。
依據(jù)上述事故原因的分析，我們認(rèn)為這起特大爆炸事故是一起在本質(zhì)安全條件很差情況下的責(zé)任事故。
三、事故結(jié)案情況
這起特大爆炸事故發(fā)生后，遼陽(yáng)市人民政府會(huì)同有關(guān)單位組成了聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。1991年8月5日，遼寧省人民政府發(fā)文對(duì)“2.9”事故批復(fù)結(jié)案。事故的責(zé)任認(rèn)定及處理如下：二分廠一工段硝化工組操作工牛某和當(dāng)班班長(zhǎng)張某對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。決定升除廠籍，交由司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理；二分廠廠長(zhǎng)劉某，作為分廠生產(chǎn)組織者，安全生產(chǎn)責(zé)任人，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予撤職處分。慶陽(yáng)化工廠主管生產(chǎn)、安全的副廠長(zhǎng)李某，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予行政記過(guò)處分。慶陽(yáng)化工廠廠長(zhǎng)金某，身為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予行政記過(guò)處分。事故其他責(zé)任者，由企業(yè)主管部門和企業(yè)按照干部管理權(quán)限進(jìn)行處理。
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